胼胝体AVM手术解剖及切除策略Sev

SevenAVMs系列--脑室及脑室周围动静脉畸形的显微外科解剖（阅读本文前建议先回顾前篇--点击前面链接即可）

胼胝体AVM

胼胝体AVM位于侧脑室的顶部(图4.4)。该亚型最常见，占脑室/脑室周围AVM的一半以上。典型的AVM完全位于胼胝体，但可以向上累及扣带回、向下进入透明隔或侧脑室。从胼胝体嘴部到压部，AVM的位置不一，解剖和手术大为不同，但是由于它们相对少见（约占脑AVM的4%），故被视为一类。它们由大脑前动脉（ACA）和胼周动脉(PcaA)供血。这两个血管在双侧的下面和内侧面发出短、长胼胝体动脉，进入胼胝体和AVM。这些供血动脉在没有胼胝体AVM时细小，但有胼胝体AVM时扩大。

图4.4胼胝体AVM,内侧面观。胼胝体AVM位于胼胝体，范围从胼胝体嘴到压部；在膝、体和压部显示三种不同的胼胝体AVM。它们由ACA和PcaA发出的分支（胝体长、短动脉）供血，向深部引流到脑室静脉(前、后隔静脉(SepV),尾状核前、后静脉(CauV),和丘纹静脉(ThaStrV))。

扣带回和额叶内侧的正常血管细，发自PcaA外表面，这有别于AVM的供血动脉。PcaA往往是一个过路动脉，供应AVM远侧的运动和感觉皮层内侧，所以必须解剖保留。在膝和体的前部胼胝体AVM由PcaA供血，但是后部胼胝体AVM也由发自PCA的SplenA供血。向外伸入额叶白质的胼胝体AVM还可以得到内侧豆纹动脉(mLSA)或外侧豆纹动脉(lLSA)的供血。尽管属于脑室AVM，胼胝体AVM不累及脉络丛，不受脉络丛动脉的供血。胼胝体AVM向深部引流入脑室静脉(SepV,CauV,ThaStrV,和大脑内静脉(ICV))。压部AVM通过脑室外的SplenV或经过Monro孔(FoM)远侧的进入ICV的MedAtrV，也向深部引流入Galen静脉(VoG)。胼胝体AVM严格来说是位于哑区，但是压部与计算和视觉空间处理有关。

胼胝体AVM切除术

双额开颅，显露胼胝体AVM，利用重力，牵开前纵裂(图4.8,第步)。AVM位于中线，可右侧入路向下进入纵裂，避免优势半球开颅正好位于桥静脉上。病人取仰卧位，左肩下放软垫，头向右转90度，中线与水平面一致，颈部向上侧屈45度。C型头皮切口，起自中线发际交点，向后略到中线偏左，然后弧形向外向前。骨窗的2/3位于冠状缝前，/3位于冠状缝后，跨过上矢状窦（SSS），去除所有位于纵裂上的骨质。用开颅器小心越过SSS，越过窦前将光线照进颅骨切口，并且冲洗，以看到完整的硬膜，确保直视下开颅器位于硬膜外。如果发现硬膜撕裂，骨瓣就分为两片。在年轻的硬膜无粘连的病人，或者许多女性病人SSS骨性压迹浅，骨瓣可以整片掀起。但是，对老年病人或硬膜粘连的病人，骨瓣需要分两片拿掉。第一片为单侧额骨瓣，接近但不跨过SSS。去除该骨瓣后，直视下将颅骨内侧面与含SSS的硬膜分开，通过两次牵开硬膜安全地跨过SSS，完成第二部分开颅。在额部桥静脉前以SSS为基底，半圆形瓣切开硬膜。对于进入SSS前与硬膜融合的静脉，可通过在静脉两侧分两个瓣剪开硬膜予以保留。抬起两个硬膜瓣，最终在静脉上留一个硬膜袖。

松解蛛网膜粘连和毗邻SSS的蛛网膜颗粒后，重力使半球与大脑镰分开，无需牵开器即可打开纵裂（第2步）。沿大脑镰继续分离直到其游离缘。打开胼胝体池，沿来自胼缘动脉(CmaA)的上升支分离，辨认蛛网膜下腔平面，以分开两边额叶内侧。往深部分离胼周动脉（(PcaA)，沿PcaA向前和向后扩宽，以明确AVM的周围解剖。直到通过胼胝体分离进入脑室才能看到(第3步)胼胝体AVM向下引流进入脑室的静脉(SepV、CauV、ThaStrV和ICV)。同样，直到分离开血管巢的后端才能看到向后引流入SplenV。双侧PcaA在血管巢顶部走行，供应AVM的上缘（第4步），提供了胼胝体供血动脉的大致走行，有利于解剖。由远及近（由后至前）解剖，有助于保护PcaA干的远端，后者供应下游感觉运动皮层。沿短胼胝体供血动脉的上面电凝血管，因为它们发自PcaA的下面。沿胼胝体长供血动脉的前面电凝，因为它们通向血管巢（第5步）。然后经胼胝体继续分离脑实质，分离界面逐渐向两侧胼胝体和向后扩展（第6步）。经胼胝体分离时两侧损伤角度相似，但是对于向外侧扩展的较大的胼胝体AVM，在纵裂外经扣带回分离可能需要将血管巢移向中线。经室管膜分离胼胝体AVM是所有AVM中最容易的，深部被脑脊液包围，只需要进入脑室（第7部）。这一侧与透明隔动脉和脑室静脉相连，直到打开脑室才能看到。因为有脑室内出血的风险，所以两者都需要小心分离。关闭前，清除可能堵塞FoM的脑室内血块。大多数胼胝体AVM位于胼胝体体部(图4.9和4.0)，但是位于嘴部、膝部和压部的也以同样方法处理，除非是到嘴部和膝部AVM的通道太靠前、到压部的太靠后。压部AVM由SplenA和极少ACA供血，经窦汇开颅和后纵裂入路较好，也利用重力牵拉(图4.和4.2)。

图4.8胼胝体AVM的切除策略。（a）第步，显露AVM，用半圆形头皮切口（嵌入图，虚线），双额开颅（嵌入图，实线），前纵裂入路，中线与水平线一致，以便靠重力牵拉右侧半球（术者视角观）。（b）AVM盒子示意动脉供应动脉的长短分支，向下引流入脑室静脉(前、后隔静脉(SepV)和CauV)，接近运动皮层（红色）。注意AVM浅面在其基底侧用一个圆画出，该侧标有下划线。用一个穿过盒子的线表示AVM的轴。动脉和静脉解剖叠加到盒子上，别用红色流入箭头和蓝色流出箭头标出。（c）第2步，扩宽纵裂，向下到胼胝体（宽白箭头，术者视角）。虽然在该图中为了看清静脉与SSS的联系而切除了硬膜，但是仍将其作为一个瓣向内侧抬起，这是为了需要松解蛛网膜粘连和保护桥静脉。第3步，分开胼胝体后才能看到引流静脉。第4步，辨认发自双侧PcaA的胼胝体供血动脉。第5步，阻断前面的胼胝体长动脉，以由远及近的方向（黑色虚线）在上面显露胼胝体短动脉。（d）第6步，经胼胝体分离进入侧脑室（环绕箭头，冠状切面观）。（e）第7步，辨认引流静脉，在脑室内分离室管膜面，越过透明隔（球形头，术者视角观）。

图4.9该47岁男性，表现为合并胼胝体AVM的巨大胼周动脉瘤破裂后昏迷（补充Spetzler-Martin分级为6级:S2VE0/A3B0C0)。他紧急行半侧颅骨切除术，随后血管造影显示右侧动脉瘤，AVM由双侧PcaA供血，引流向前MedFrV和SplenV（c）首先通过双侧开颅并排夹闭动脉瘤（鼻朝右，中线呈水平，重力牵开右侧额叶），然后切开动脉瘤使之缩小。

图4.9（续）（d）背离动脉瘤的动脉(右PcaA)在AVM顶部走行，将其大致与AVM分开。(e)通过胼胝体分离AVM的左边缘，进入侧脑室。（f）切除AVM。(g)远端PcaA得以保留。(h)为阻断所有胼胝体供血血管，有必要进入脑室。注意脑室穿刺导管头端在吸引器右侧。

图4.0该58岁男性，患胼胝体AVM（补充Spetzler-Martin分级为6级:SVE0/A3BC0)，由左侧PcaA供血。(a）双额开颅，偏向左侧，显露纵裂（鼻朝左，中线水平位，重力牵拉左侧额叶）。(b)剔出沿AVM顶部走行的左侧PcaA，通过胼胝体分离AVM周围。(c)切除AVM。（d）去除侧脑室顶，显出脉络丛、mPChA、FoM和透明隔。

图4.该7岁男孩，表现为来自于右侧胼胝体压部AVM的脑室内出血(补充Spetzler-Martin分级4级:SVE/AB0C0)，SplenA供血，SplenV和内侧AtrV引流大脑额叶显微解剖及动静脉系统

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