治疗师的透明度治疗师的透明度（亦即，自我揭露）和病人疗效之间有一曲线相关性；太多及太少的治疗师透明度是和良好疗效呈现负相关的。中庸法则是可行之道：亦即，的确有一个最适当的治疗师透明度。大部分的病房团体治疗师，特别是那些主要接受长期门诊心理治疗训练的人员，都会错在呈现过低的自我揭露倾向。我曾强调病房团体治疗师，比起带领长期门诊团体的治疗师来讲，必须更具有结构化、更富支持性以及更积极主动。同时也必须要有更多的自我揭露。治疗师的自我揭露：为何不？对于团体治疗师的自我揭露，最主要意识形态上的障碍是：认为“空白屏幕”式的治疗师可强化治疗过程。此种信念是依据传统精神分析的传说，认为最主要的治愈因子是病人对治疗师所产生移情作用的解决。精神分析的治疗性假设是，病人会和对他而言始终不透明的治疗师以一种移情模式相互关联；而经由这一移情作用的解决，乃产生治疗上的了解与改变。但，如同我在其他地方所主张的，很少证据支持这样的假说。首先，移情作用实在不太是跟生物有机体相关！病人会不管治疗师所呈现的自我(self)而一径以一种非现实的、移情作用式的态度来感受治疗师。其次，更为重要的，治疗师一贯保持一种疏远的、非人性面具，将牺牲掉许多非常强又有力的治疗运作取舍方式。我相信治疗师（维持）不透明的传统只会使他完全丧失舒适自在感，而不是带来疗效。在急性病房的团体治疗中，主张病房团体治疗师必须维持不透明以免影响移情作用，这样的想法不管怎样都是毫无意义的。更优先的原则是：治疗师必须以如此方式来运作以便加速团体达到成员所订下的目标。没有任何住院病人团体治疗的目标（诸如：鼓舞参与出院后追踪团体、学习到开口得助、点出问题、顺利进入病房所安排的心理治疗方案、减缓医源性的焦虑等），可藉由治疗师的不透明来加速达成。相反的，治疗师的自我揭露相当大程度加速住院病人团体治疗工作的成效。各种治疗师自我揭露的型式治疗师自我揭露背后的基础理论并不是把揭露本身视为治疗的基本原则；而是应把治疗师的自我揭露看作具有工具性作用：它必得加速达成基本治疗目标。此一般性原则提供了自我揭露在本质与内容程度上的种种指引。“全然的”治疗师透明度既不可能也无必要。治疗师揭露的方式是要给予病人支持、接纳以及鼓舞，而且也只可透过选择性的自我揭露来达成。你的职责并不是制造出正向感受，而是定位并且表达出你对病人优点的正向感受与认可。在治疗精神病人的工作上，不可能不去体验到强有力的个人情绪反应，包括害怕、困顿、深感挫败、可怜、愤怒，以及有时候甚至是恨意。当你试图要深植安全与接纳感时，要在团体中揭露这些强烈的感受很明显是属于禁忌的。自我揭露必须是为了达成基本治疗目标才可。一个非常需要支持的病人，是不会在听到治疗师描述其个人对他的不满或不信任感受后而能有所帮助。已士气低落的病人，在听到治疗师讨论他们治疗病人时所产生的个人士气低落或挫败感时，是不会得到任何裨益的。非常需要一种结构感的病人，在听到治疗师讨论他们深度的迷惘或困惑感时，也不会得到任何裨益的。在其他地方我曾描述过某一个由两位治疗师所形成与带领的门诊团体，他们都非常信服治疗师透明度的这项理念。在团体几乎是一开始时，他们就展现出绝不退缩的坦诚态度。就在头几次的会谈中，他们公开表达对团体治疗的不确定性、他们的自我怀疑、他们个人的焦虑。然而，在如此做的同时，他们也破坏了重要的治疗任务：诸如维系住团体、在治疗过程中发展出信任感以及团体凝聚力等。此一门诊团体中的大部分成员在头几次的会谈中就退出了。另一个治疗师的主要职责是：建立一个焦点放在此时此地、人际互动的团体（我将会简短而详细地讨论治疗师在此一主流趋势上的种种策略）。此任务需要另一个有关自我揭露的指引：治疗师揭露出（在团体中）此时此地的感受，而不是有关他或她个人的过去史或目前生活情形等事件，如此将可更有效地促进团体的进展。许多这些有关自我揭露的一般性陈述，在下面的临床案例中将会更加昭显。治疗师自我揭露的好处示范明智的治疗师自我揭露可提供病人最佳示范——开放性、自我揭露以及干冒风险方面的示范。例如：假设在某一团体会谈中团体竟然无法开始进行。前一晚病房中一件企图自杀的事件挑起每个人心里深处的不安，以致对白天所有治疗活动造成巨大的阻抗。在几分钟的沉默与几次焦虑但不是真正要开始团体进展之后，团体治疗师揭露了他个人对团体的感受。他说他对乔安妮前晚的企图自杀心理觉得很不安，他不知道是否本来可以做些事情来加以预防。他觉得纵使他知道这不太理智，但如果他能够更专注地聆听，或许他能够抓到一些乔安妮的蛛丝马迹。他也提到他实在忍不住对乔安妮感到愤怒——气她的不让别人帮助；也因为他觉得企图自杀就某一方面而言几乎是一种恶意行为而气她。在此例中，治疗师的揭露促使团体成员很快地、有帮助地进入一项令人充满信任且具凝聚力的会谈，其中，他们非常直言坦率地分享了每个人对该企图自杀的反应。在另一次会谈的开头，治疗师抓起德里，病房的猫咪，把牠带到团体房间之外。他向团体解释，上周他一直为自己猫咪的死亡而难过，而德里在房间中的出现加深了他的难过，势必造成他在团体中的分心。此一单纯举动产生了巨大的回响。不仅团体在该次会谈中呈现不寻常的信任感以及疗效，而且病人在下一次的会谈中有好几次的场面里均谈到此事。那时候正好有一项研究在进行，病人被问及心理治疗过程中所出现的关键事件。非常令人讶异的是，有好多病人回想到治疗师这次的揭露对他们而言是多么的重要！治疗师的自我揭露也提供社交技巧一个良好的示范，使病人因此会多加考虑并且可能多少会试着做看看。例如：当你和一位似乎不太喜欢说话的病人互动时，一项你可能会使用的常见技巧是，大声表达你的两难处境。例如，你会说：“克利丝，当我和妳说话时，我有一些感觉。一方面，我真的很喜欢多听听妳的意见并且继续邀请妳多多参与到团体里面来。但同时，我觉得很不安，我可能会逼妳太甚或唠叨没完或冒犯到妳的隐私，而重要的是，我必须让妳知道这些。”这类话有许多示范作用而可能对社交互动上有很大帮助：如坦承、关照、细心体谅他人。增加病人在治疗过程中的信任感病人如果在治疗过程中看到治疗师也愿意进到相同的过程中，将会有更大的信任感。例如：某次会谈中，治疗师正和一位新成员在互动，努力想帮助她进入团体与他人互动。但双方之间的互动变得非常困难。病人畏畏缩缩；而治疗师卖力地试着，到后来变得有点恼怒。很快地，治疗师及病人进入一个很不舒服的窘境。然后治疗师转向团体其他人，承认该困境，并问团体是否有人愿意帮助他及伊娜来了解他们之间到底发生了些什么。他特别希望对造成困境的他所扮演的角色能得到一些回馈。其中有人提到治疗师逼得太急了。毕竟伊娜已经有几天因为感冒躺在床上，这是她第一次参加会谈，她既病又怕。治疗师似乎对她的处境不太敏感，反而全然地坚持她要依他所想要的去做。治疗师很感谢此一回馈；他和伊娜核对一番，后者也同意她正是有那种感觉。治疗师于是提到这对他是很值得听到的，常常他会变得过于进取与热心以致看不到病人所处的情境。治疗师的行为加速了团体治疗工作的进行。病人觉得被肯定且印证了。治疗师听了他们的且尊重他们所给的回馈。更甚者，他在治疗过程中示范了他的信任感——这份信任感鼓舞了病人使其愿意亲身试验。增加病人对治疗师的了解与信任从和病人的会谈中所听取到的内容可确证：明智的治疗师自我揭露，可帮助病人变得更信任他们的团体治疗师及其他权威角色而且深感舒适；它也对生命中未来和治疗师间的治疗有其正面的回响作用。看看下列临床案例：某位治疗师在会谈一开始说了下列一段话：“今天我希望我们的会一开始就来谈一些我所关心的事。我觉得因为昨天的会谈使我今天在团体中很不舒服。我察觉到琳达与南西昨天到团体来是要解决一些问题，而我帮助她们探索了一些重要课题，但她们两人在会谈结束后都觉得很不舒服，比她们在进到团体之前还要难过。我想我应该和她们核对一下，看看我们昨天到底能怎么不同，以便在今天能照那方式进行治疗，使团体不会在结束时让大家觉得更糟糕。”团体对治疗师一开始这样说法的响应是非常正向的，琳达回答说，她在前一天会谈结束时觉得很糟糕，但希望今天能针对它做点有用事。昨天她觉得糟糕是因为，她在会谈中提到许多有关她自己的“卑鄙”事物，让别人深信她是这么讨人厌，使人们甚至不愿和她有任何关系。她藉由一位护理师之助，决定她真正需要做的是，在今天团体中从别人身上得知这样的想法是否为真。南西也提到她在昨天的会谈后很不舒服——但却是在一种很重要且富建设性的方式下。她真正感受到她向来一直很情愿去探索过去，而在会后她和她的个别治疗师之间有了一次特别有帮助的会谈。团体其他人表达了对治疗师此一关怀的感激之情，接下去的会谈证实是非常具有信任及富建设性。另一案例：凯伦是一位非常畏惧而且生气她的治疗师的病人。她在某次会谈上，表现出一种非常任性、有点意识混乱的状态。藉由治疗师之助，她宣称她想处理的是她的易怒问题。治疗师花了将近二十分钟试图帮助她探讨她的愤怒感受，特别是对他或其他可能代表权威角色的人，结果因为凯伦的畏惧与被动攻击性格而没有产生什么成效。最后治疗师把团体的焦点转移到其他成员身上。在最后的几分钟，凯伦表达出她对治疗师胆敢打断她问题的愤怒情绪，并且断言他之选择处理其他课题，正好向她证明她本身的不重要以及无价值。治疗师回答：“凯伦，我真感谢妳这么说。我知道妳要表达出对我的不舒服感受是多么地困难。但如果妳能够知道我今天在团体中的感受如何，可能对妳很有帮助。首先，我有一些压力，因为团体中有九位成员，其中三位将在今天出院。我有种想法，要尽可能为最大多数人做最大多数的事情。我尽了所有力量帮助妳探索妳的一些感受，但同时我感觉到妳似乎非常不舒服，而且我不只对妳没帮助甚至逼妳走向妳所不愿走的方向上去。在大约二十分钟之后，我开始感觉到我真的需要去看看团体中的其他成员，因此我做了转变。但我的转变绝对不是反映我对妳有任何兴致缺缺或不喜欢的意味。”隔天，凯伦提到治疗师的一番话对她很有帮助；他看起来更具有人性，而她也头一次想到做一位治疗师会是怎么一回事的问题。稍早我曾提到，治疗师应对病人传达出一种充满自信与卓越能力的讯息。创造结构的许多方式之一是：你很清楚个人的治疗策略，而且在你的陈述与动作方面能既清楚又精确。这并不意味治疗师应该让病人觉得其在处理病人问题上看起来绝不会出错。做出良好示范的原则之一是：你能够承认错误并且鼓舞病人公开谈论他们对你的批评。看看下列临床实例：某位治疗师带领一个经常要被其他治疗师或学生观察的团体。病人都知道正被观察，而且经过保证没有任何认识他们的人可以不经他们允许而来观察该团体。在某次会谈完后和观察者的谈话中，治疗师才知道有一位来观察该次会谈的女士事实上认识团体中的一位病人——埃玛。一年前埃玛曾登记参加一项由该观察员所带领的成人教育课程中的自我肯定训练，而在之后她们之间曾有过很短暂的社交关系。由于当时的病房非常喧哗，因为有一些严重干扰的病人，也因为埃玛本身处于极大的危机中，治疗师（不智地）决定只是把它“销毁掉”（deep-six)或埋葬掉该意外事件，不去和团体或艾玛讨论这件事。该观察员并没有计划再度观察该团体；她和埃玛的关系也并不真正亲密；治疗师下结论，认为团体中已经够动荡不安了，不要再增加这件额外的事。更甚者，他觉得自己疏忽没有交代该观察员如果她在其他地方认识任何一位病人她就应该离开而有些尴尬。偏巧不巧，其中一位护理师，并不知道治疗师的决定，无意中向埃玛提到她以前的一位老师曾经待过观察室。第二天，埃玛就在团体要开始会谈之前抓住治疗师，要求在团体会谈后花几分钟来谈这个意外事件。刚好那天的团体会谈在成员方面出现了许多含混逃避及不投入的情形，于是治疗师决定也以其含混逃避来共谋那个不投入的情形，然后公开在团体中处理该事件。他请埃玛告诉团体事情的状况以及她的反应。之后，他非常坦率地讨论他在当中扮演的角色：他提到他觉得自己犯了个大错，并且要掩埋掉它让它不为人知。事后看来，他现在知道如果能公开和埃玛讨论这事件而不是简单地让它就此消失掉将会好得多多。治疗师甚至把事情弄得比病人想要做的更深入许多，他标定该情境为对他信任度的真正危机，并且帮助他们讨论这种不信任感。治疗师再一次提到，他学到每次当他想要隐藏一些事情时，就会有意想不到、事与愿违的结果产生；此一事件增强他决心要向病人维持开放的态度。此一揭露的结果，病人对他的信任不降反增；他承认其易出错的情形以及愿意讨论他的感觉乃强化了他们想要在团体中冒险的意愿。一位已经在团体中待了五天的病人，说出她的一位朋友正巧是治疗师的一位私人朋友，而她曾为了不让治疗师重复对其朋友讲出她在团体中说的话而害怕在团体中说话。治疗师在处理埃玛事件所显示的开放态度使得她能够谈出这份畏惧，而且觉得很放心他会谨守该保密性。治疗师透明度及回馈治疗师对病人所产生的个人反应构成了一项非常有价值的资料库，这些资料应由明智的治疗师和他们分享。治疗师的回馈对病人而言永远是强而有力的信息，应该在支持的背景下予以传递。临床案例如下：伊瑟是一位疏远、冷淡、精明且又高度唯物化的生意人。她不断地谈论着她的生意经、五花八门的各项房地产投资交易、她因为忧郁症而花了多少钱、她丈夫在他们的离婚一事上如何敲了她一笔等等。工作人员在和她所进行的治疗上都非常受挫，因为任何他们对她所做的建议，得到的回答都是带着所拥有物质方面相关的顽固成见。在某次团体会谈中，治疗师说出下列的话来切入她层层防卫的盔甲：“伊瑟，我为了妳想了好多，而我希望能和妳分享我的一个幻想。每当我试着想要多认识妳一点或靠近妳一点，我马上看到我们之间横放着各式各样跟物质有关的影像——诸如：房子、汽车、家俱等等。当妳在团体中谈到妳那琳琅满目的家产时，我总觉得妳在我们之间放下某些障碍物。我无法说别人是否也有这类反应，但对我而言这真是一个非常强烈的感受！”此一般性策略或可让治疗师在许多情境下给出回馈。例如：某位强迫症病人，他常不间断地反复沉思一些固定的担忧：治疗师所能提出的最有效手段是，坚定不移地指出病人所谈论的话给予听者的感受如何。看看下面这段谈论：“约翰，我对你有一些回馈。在今天这次会谈中有许多次我试着要和你做某些个别接触，然后把你带进和我之间的讨论。但是每次我这么做了，之后的几分钟你又回复到谈论你那事业上的失败以及所有相关的课题。我知道那些课题对你很重要，但不管怎样，当你拒绝和我进入任何会谈而只是谈那些事业上的事，我觉得我整个又从你的生命中退出来了。我只能想象，医院以外的朋友之一，我迟早会感觉被你严峻拒绝而不得不放弃掉和你做任何连结。我真的不知道在外面你是否会发生这类事，是否那会导致你的生活变得那么孤立？”或看看治疗师对另一位病人所说的话：“亨利，你有一种天赋的语言本能。你用字非常美，我真的很喜欢听你说话。但如果我就继续听你讲话，我的感觉是，我不会对你有多少帮助，因此有一些重要的话我想告诉你。例如就在刚刚过去的三、四分钟内，我经常会有很强烈的感觉，觉得你的字、你的句子和你的一段话都在阻碍我和你建立关系。我的经验是，我想接近你，然后你开始说话，我发现我自己非常沉醉于你所说的，但却不是接近你的感觉，结束时我的感觉是和你更遥远；那就好像是你的话及字句段落构成了某种精细镶工完成的成品——在我们之间竖起了一道墙。你知道这些吗？这就是你想影响我的方式吗？”在上面的每个例子当中，策略都是一样的。治疗师暗指他要和病人亲近的意愿，但病人的语言行为却是如此这般，使得治疗师觉得被拉开距离。借着集中焦点于每位病人想亲近的心愿，治疗师乃给予每位成员一些重要的回馈——这回馈如果是以其他方式呈现的话，可能被视为是抨击或拒斥。也要注意到这两项陈述在呈现回馈时需遵守的另一项重要原则。重要的是：给予回馈的人基本上要就个人亲身的感觉，而不是做某种对他人动机的揣测。换言之，最好是说：“当你这么说时，我觉得被排斥在外了。”而不是说：“你在排斥我。”后面的话经常会挑起防卫的态度而把对方排斥掉。而前一项陈述之所以不会被否认及攻击，是因为说话者毕竟只是基于个人感觉以及我们每个人理所当然的反应讲出来罢了！摘要言之，藉由明智的治疗师透明度可以收获到许多东西而无一失：即治疗师向病人示范了适应良好的团体以及社会行为；而病人对治疗与治疗师之间的信任也增强了；病人觉得被看重；治疗师则能够更人性化地支持病人并且给病人珍贵的回馈。结论带领病房的团体治疗师和带领其他类别的团体治疗师，在策略上有着非常大的不同。前者的时间框架必须彻底改变：他们的团体治疗整个过程可能只是单一次的会谈。因此病房的团体治疗师必须在治疗工作上显得更积极主动且有效率。短暂的治疗期间以及病理程度的严重性，在在都要求治疗师能采取一种有结构化、高度支持性的取径。他们藉由主动积极、有效率、结构化、支持性以及明智的透明度来加速团体的治疗工作。最后还有一个病房团体治疗技巧的主要原则，这个原则我要说的是：病房团体治疗师必定要能够在“此时此地”中达到治疗上的有效性。
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