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摘要：
1定义
1.1西医
肩关节周围炎（scapulohumeralperiarthritis），简称“肩周炎”，系因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连，限制肩关节活动，引起肩部疼痛、活动障碍的病症[1]。因其主要特征为肩活动障碍，临床中又有“冻结肩”（frozenshoulder）、“粘连性肩周炎”（adhesiveperiarthritisofshoulder）之称[2]。
1.2中医
肩关节周围炎属于中医“肩痹”的范畴，因多发生在50岁左右，故称“五十肩”。因体虚、劳损而风寒侵袭肩部，使经气不利，以肩部长期固定疼痛、活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，称为肩痹[3]。中医学根据其发病原因、临床表现和发病年龄等特点而有“漏肩风”“肩凝症”之称[4]。
2发病率及人群分布情况
国内外目前尚缺乏大规模普通人群肩周炎流行病学的研究报道。国外初步研究报道，肩周炎好发于40～70岁的中老年人，在此年龄段的发病率为2%～5%，女性多于男性[5]。大约10%的肩周炎患者在第一次发病的5年内，对侧肩关节也会再次罹患“肩周炎”[6]。国内文献资料显示，肩周炎在城市的发病率约占人口总数的8%[7]，占肩部疾患的42%。据统计，约2%的成年人曾发生过肩周炎，40～60岁为多发期，多发生于左肩，双肩同时发生者为5%～8%，女性患者多于男性[1]。
2症状及体征
2.1症状
慢性起病者开始症状轻微，仅有肩部不适及钝痛，活动增多时疼痛，患者常未特别注意。少数患者可急性发病，疼痛严重，夜间更甚，影响睡眠，甚至惧怕睡眠，不敢患侧卧位。发病1年左右最重，1年半后疼痛减轻[1]，影响日常生活，如穿衣、洗脸、取物、驾车、睡眠等。
肩周炎患者常诉患侧肩部疼痛，以夜间明显，严重者影响睡眠；除肩痛外，患者还诉患肩活动受限，如手不能上举、不能摸后背、不能梳头、不能摸裤后袋、大小便后不能用患侧手料理个人卫生等[10]。肩周炎的严重程度及各期持续时间，个体间有很大的差异，平均整个病程2～3年，有的较短，有的持续数年[1]。
2.2体征
患者自述痛点在臂上部，可感应到手，但无感觉障碍。疼痛严重者，盂肱关节几乎完全不能活动。压痛点广泛，显性压痛点集中在肩胛冈三角肌附着处，潜性压痛点也分布于头颈背部，亦可在肩峰下大结节及结节间沟处、前方的喙突、肩峰下肩袖间隙[6]触及痛点。有时因并发上肢血液循环障碍4或血管痉挛而出现手部肿胀、发凉，手指活动疼痛不适等。急性期因疼痛而不敢活动，慢性期（冻结期）关节粘连，肩关节主动或被动活动皆受限；肩部外展至一定程度有阻挡感；可见肩胛肌、冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。
诊断标准
3西医诊断标准及分期
肩关节周围炎（冻结肩）（ICD-10编码：M75.）目前尚无严格统一的诊断标准，其诊断基本参照经典的Codman五项标准。
3.1诊断标准[1][11][12]
①起病缓慢。
②肩部疼痛（肩关节三角肌止点周围），初起呈阵发性，之后逐渐加重，夜间加重，气候变化或劳累后加重。
③肩关节各个方向主动、被动活动均受限，以外展、上举、内旋、外旋更为明显。
④三角肌、冈上肌等肩周肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生失用性肌萎缩，出现肩峰突起、上举不利等典型症状。
⑤X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
4.2分期[1][6][8][9]
根据肩周炎的临床表现，一般可分为三期。
4.2.1急性期（冻结进行期）
起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限，夜间疼痛加重，难以入眠。压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查无异常，持续2～9个月。
4.2.2慢性期（冻结期）
疼痛症状相对减轻，但压痛范围仍较为广泛，由于急性期肌肉保护性痉挛造成关节功能受限，可发展到关节挛缩性功能障碍。X线检查偶见肩峰、大结节骨质疏松及囊样变，持续4～12个月。
4.2.3功能恢复期
疼痛及僵硬逐渐消失，关节功能逐渐恢复至正常，持续5～12个月。
5治疗原则
针灸治疗肩周炎应分期施治。急性期（冻结进行期）以缓解疼痛为主，针灸治疗取穴以远端腧穴为主，或远端腧穴配合局部腧穴、阿是穴；慢性期（冻结期）及功能恢复期以纠正肩关节功能活动障碍为主，针灸治疗取穴以局部邻近腧穴、阿是穴为主，配合远端腧穴。
针灸治疗急性期肩周炎，以循经选取远端腧穴为主，强刺激，并配合局部腧穴。
针灸治疗慢性期及功能恢复期肩周炎，应结合病因辨证，分为风寒湿型、瘀滞型、气血虚型，以局部腧穴为主，配合循经及病因辨证取穴。
6.1干预时机
针灸治疗肩周炎应早期介入，能缩短病程，缓解症状，改善患者预后。在急性期，针灸能明显缓解患者的局部疼痛，改善肩关节功能活动[22-26]；在慢性期及功能恢复期，针灸能促进肩关节功能恢复。
6.2治疗特点
针灸治疗肩周炎的镇痛作用明显且安全。毫针刺法、电针、经皮穴位电刺激等对疼痛性疾病的治疗在临床中得到广泛应用，其部分机制已得到验证[27]，得到针灸治疗肩周炎安全有效的结论。
分析：
从治疗原则看，肩周炎需要分期治疗。介入时机来看要早。要重视颈部及远端取穴。辩证选穴、中药内服外用要兼顾。
急性期（冻结进行期）以缓解疼痛为主，针灸治疗取穴以远端腧穴为主，或远端腧穴配合局部腧穴、阿是穴；慢性期（冻结期）及功能恢复期以纠正肩关节功能活动障碍为主，针灸治疗取穴以局部邻近腧穴、阿是穴为主，配合远端腧穴。
针灸治疗急性期肩周炎，以循经选取远端腧穴为主，强刺激，并配合局部腧穴。
针灸治疗慢性期及功能恢复期肩周炎，应结合病因辨证，分为风寒湿型、瘀滞型、气血虚型，以局部腧穴为主，配合循经及病因辨证取穴。
肩周炎在急性期要以抗炎为目的，慢性期以纠正结构为目的。
肩周炎为炎性疾病，在急性期，患者炎症表现明显，肩周疼痛、肿胀、发红、怕凉明显。此期应避免局部刺激包括针刺、按摩。在临床中可以观察到，患者在急性期接受局部针刺或按摩，效果差甚至症状加重。指南中推荐的可对肢体远端进行针刺，其机理不光是镇痛作用，而是同时具有抗炎作用。针刺四肢穴位有激发迷走神经——NPY+外周交感神经元——脾脏等的抗炎通路，抗炎反射可以促进机体对炎症的抑制。耳穴针刺更是通过迷走抗炎途径进行调节的经典刺激方法。
条口透承山穴作为经典远处取穴，其作用有两方面。从患者针刺过程可以看到，针刺此穴位后，患者疼痛立刻得到大幅缓解，镇痛作用快速，这是神经反射里的交互反射在起作用。膝关节周围穴位与肩部有着交互反射的联系，是神经调节作用。在进行留针后患者疼痛及炎症表现减轻，这是针刺的抗炎作用，通过抗炎反射在体液免疫进行调节。
针对肩周炎来说，局部选穴会造成炎症加重主要可能因为外界针刺刺激对局部有微创作用，而当局部炎症较重情况时，微创刺激会加重炎症。
本指南没有考虑颈部穴位作为刺激靶点。临床中，我们越来越认识到通过颈部按摩和颈椎关节松动可以更好治疗肩周炎。从脊椎病因角度考虑，肩周炎是特殊的颈椎病。臂丛神经尤其是臂丛交感神经成分受刺激是本病发病很重要的因素，治疗臂丛神经炎症是治疗本病关键。可以选取天鼎穴作为臂丛神经刺激靶点，用神经干刺激法进行刺激，可以不留针。对颈部进行规范的颈椎病治疗。尤其针对下段颈椎进行关节调整与牵引。从炎症与结构两方面进行全面调节，达到控制神经、肌肉、关节炎症和调整肌肉关节结构的目的。
肩周炎慢性期的针刺对于结构性问题来讲效果不佳。因为患者局部关节及软组织已经产生广泛粘连，通过普通毫针针刺很难达到松解粘连的作用。所以治疗肩周炎要进行早期介入，越早治疗效果越好。如果能在早期抑制炎症，那么后期的渗出与粘连将得到大幅度降低，不会造成广泛粘连而使结构出现很难纠正的局面。
关于辩证及辩因选穴，当然应该考虑患者整体体质情况，在选穴时随证加减穴位，不过还是以结构与炎症两个方面考虑比较清晰。通过辩证中药内服与外用也是调整人体整体的很重要方面，应该兼顾。
[1]周秉文，陈伯华．颈肩痛[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，.
[2]伊藤博元．邢彦霞译．肩周炎[J]．疼痛，,10（2）:46-47.
[3]GB/T.1—．中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语（疾病部分）[S].
[4]王启才．针灸治疗学[M]．第2版．北京：中国中医药出版社，.
[5]BunkerTD,AnthonyPP.JBoneJointSurgBr[J].,77（5）:-.
[6]TempelhofS,RuppS,SeilR.Age-relatedPrevalenceofRotatorCuffTearsinAsymptomaticShoulders[J].JShoulderElbowSurg,,8（4）:-.
[7]郭长发，陈敏．肩周炎的诊治与康复[M]．北京：中国医药科技出版社，.
[8]冯传汉．肩关节外科学[M]．天津：天津科学技术出版社，.
[9]WongPLK,TanHCA.AReviewonFrozenShoulder[J].SingaporeMedJ,,51（9）:-.
[10]陈世益．冻结肩诊断与处理[C]．第三届国际肩肘外科论坛，.
[11]CampbellHand,KimClipsham,JonathanL.Rees,etal.Long-termOut
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