ldquo复杂且头痛rdquo的

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张弋医生刚刚送走一位内蒙古女病人,经过半年多的严密随访,终于可以告诉她的输尿管狭窄疗效肯定,不用再做手术了。医院转来到的,3年前由于“输尿管粘连、肾积水”接受了开放手术,然而术后肾积水反而加重,腰痛症状加剧。经过当地反复放置支架保守治疗,效果不佳,医院医院。张弋教授经过仔细的分析,病人除了狭窄还出现了继发结石,狭窄长度不长,去除结石评判狭窄性质和解除梗阻是治疗的目的。于是最终选取了输尿管镜下去除结石及狭窄成形术,术中确定为良性狭窄,长度1cm,管壁内看到上次手术的多个未吸收缝合线头,合并一枚7-8mm结石。手术在镜下用钳子将线头夹除干净、碎石、狭窄处全层扩张,最后放置双根输尿管支架管维持管径呈扩张状。术后带支架期间,肾积水很轻。2个月,拔出了支架,肾积水再次出现,但是比术前减轻了不少,病人十分紧张但没有症状。通过连续观察半年,积水情况稳定,给她做了一个同位素肾动态扫描,左右肾分泌基本等同,术前两边差距非常大,表明患侧肾脏功能恢复良好,效果满意。

我们人体的泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。肾脏产生尿液、输尿管运送尿液,经过膀胱适当的储存,然后通过尿道排出体外。在膀胱以上统称为上尿路,膀胱和尿道称为下尿路。

输尿管一般长25cm左右,连接肾脏和膀胱。但是,她不是普通的管子哟,是由肌肉、血管、神经等组成的活器官。她的内管径约3-4mm,通过有节律的蠕动将尿液一股一股地传输下来。

当管腔或蠕动发生障碍,尿液传输阻力增高,肾内的压力逐渐升高,肾内结构为适应可能变形,就是所谓的尿路梗阻所致的肾积水。肾积水的形态学改变是为了适应,但是付出的代价却是肾脏外周分泌尿液的肾实质,即尿液分泌功能单位。梗阻的严重程度和时间会直接影响患侧肾脏功能,也是泌尿外科医生优先治疗的重点。

既然道路阻塞,就疏通呗!然而,人体的水路并不像想象的那么容易,和其他人体器官相同,身体的零件一般只能修,不能随意换或替代。输尿管这个细细通道一旦狭窄,医生首先是判断原因,比如结石、肿瘤、外压、先天病变、炎症、医源性损伤等;其次是评估狭窄的性质和程度,如狭窄长度、管壁性状、局部血液供应;当然最为重要的是患侧肾脏功能测定,如果肾脏已经失功,所有努力就不一定值当了。

现在随着微创腔内治疗的兴起,越来越多的医生在磨练自己这方面的本领。然后,正如张弋教授和许多国内外知名专家的交流内容,在输尿管镜治疗猛增的大背景下,医源性输尿管损伤发生率和数量将会大大增加。同时,基于上述狭窄发生不可控的原因和机制众多,处理的方式方法和结果会非常个体化和难于统一。

上面这个病人,张弋教授采取的是内镜腔内补救性手术,在技术、设备和耗材等完备的情况下,病人的狭窄不长、瘢痕不十分厚重,也是手术成功的关键。然而,腔内补救虽然作为一种较为微创的方法,毕竟是补救。根据不同病人采取合适方法以及全面技术掌握至关重要,而且病人本身局部条件十分重要。根据国内外不全统计和张弋教授个人经验,狭窄术后成功率在30-80%不等。之所以如此不同,就是医生对于特定病人选择差异造成的。

由此可见,补救手术后严密的随访非常重要。评价手术成功与否分为两方面,即症状缓解和肾功能评判。病人在内镜补救手术后,都会在输尿管内留置支架,以维持引流及愈合后不会缩回来。医生会有不同的习惯,张弋教授多平行放置两只支架,其他医生有放置特殊的粗支架。

放置时间多认为6-12周就可以了,而有些医生根据自身经验放置更长的时间(1-2年,个人不太同意)。其实支架也是双刃剑,在引流和维持管径的同时,不少病人有疼痛、感染、管子异物造成攀爬结石等并发症。不管怎样,丑媳妇早晚要见公婆,支架拔掉以后才能评价效果。症状是否缓解比较好判断,关键的患肾功能评价比较麻烦。

张弋教授的做法(见下表)是术前通过CT、B超和同位素肾动态充分确认;术后在拔支架前,做一个B超;然后在拔除支架后的一周B超、一个月做B超和肾动态;术后3-6个月再次B超和肾动态。通常这时基本可以确定肾功能的状态是否未恶化或改善,如果出现了肾功能的不良表现,则会判断为失败,从而决定是否进一步处理方式。在肾功能和症状持续稳定的情况下,至少每半年要进行一次评价,直到术后2年。当然,这是推荐意见,每个病人在与经治医生沟通的基础上可以有所调整。

张弋教授对输尿管狭窄内镜成形术后随访推荐意见(可能根据实际调整)

时间

内容

备注

术前

B超+肾动态+强化CT

确认基线水平

术后即刻

B超+X线片

积水情况和支架位置

拔管前

B超

症状+积水情况

拔管后1周

B超

症状+积水情况

拔管后1月

B超+肾动态

症状+患肾积水及功能

拔管后3月

B超+肾动态

症状+患肾积水及功能

拔管后6月

B超

症状+积水情况

拔管后9月

B超+肾动态

症状+患肾积水及功能

……

……

……

在腔内补救失败或不能实施的病例中,方法有开放再吻合和成形术(长度、部位依赖)、自体肾移植、肠代输尿管、肾膀胱皮下分流、输尿管皮肤造口、肾造瘘和长期带支架等,乃至肾切除都可能发生。

从这个随访计划中可以看到,虽然最易复发的术后半年后,上述病人情况比较乐观,继续的随访还要进行。虽然输尿管狭窄是个“复杂且头痛”的临床问题,泌尿外科专科医生会依据各自的经验进行处理,微创腔内补救往往是有经验医生的首选。输尿管狭窄的具体情况比较复杂,处理一定要个体化,解除狭窄的方法各有利弊、而且需要坚持随访和多种方式评价,效果也不尽相同,要与病人和家属充分沟通以达到合理的期望值。在医疗上要尽量避免或减少医源性损伤导致的狭窄,作为泌尿外科技能培训方面的专家,张弋教授经常提醒接受培训的学员,内镜治疗飞速进展的阶段,接受良好系统的训练和指导,减少医源性的输尿管并发症的发生是我们可以做到的。

张弋医学博士、主任医师、教授,医院。中华医学会泌尿外科学分会国际交流委员会委员、北京市医学会泌尿外科学分会委员及感染与结石学组委员

刘树声主任医师、教授,医院泌尿外科主任。中华医学会泌尿外科学分会会员、北京医学奖励基金会委员、河北省医学会泌尿外科学分会常务理事、河北省男科学会常务理事

                

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